LANGLESING/FAGTEKST: SOLVEIG HOVSTEIN
Pia Ekker og Nhu Nguyen er optikere som har omfavnet det spennende ansvaret de har fått på øyeavdelingen. De er entusiastiske over å utføre selvstendig standard crosslinking (CXL), ha keratokonusomsorg og gjøre en stor forskjell for pasientene.
Når du går ned hovedgaten inne på det store området til St. Olavs hospital, ligger Nevrosenteret på høyre side. Etter å ha passert kiosken og gjennom hallen, ser man poliklinikken og operasjon øye til høyre. Avdelingen er delt inn i seksjonene retina, katarakt, glaucom, cornea, strabisme og okuloplastikk. En vegg med fargerike kunstverk fanger oppmerksomheten. Kunsten har passende nok navnet «Eye candy» og gir en hyggelig visuell opplevelse til de som venter på sin time.
Folk går med effektive skritt i den lange gangen på avdelingen. Optikerne er kledd i typiske sykehusklær og skal straks i gang med dagens timer.
Pia Ekker har første undersøkelsesrom til høyre, ortoptist sitter på naborommet og Nhu Nguyen to rom bortenfor der igjen. Ekker og Nguyen har mange forskjellige oppgaver i løpet av en uke. Mye av tiden går med til keratokonusomsorg, fra utredning til behandling og oppfølging. Crosslinking på mandager er gjerne travle dager.
– Vi utfører selvstendig standard crosslinking, og vi assisterer øyelege ved terapeutisk, refraktiv laserbehandling og ved kombinasjonsbehandlinger med phototherapeutic keratectomy og crosslinking (PTK og CXL).
De kommer rett fra morgenmøtet, som er hver dag fra 08.00 til 09.00. Tre dager i uka er det internundervisning på dette møtet. En dag i uken jobber de i et tverrfaglig team med barneoftalmolog og ortoptist, hvor pasienter fra hele Midt-Norge kommer for utredning av strabisme.
I tillegg løper de gjerne sykehuset rundt sammen med en av øyelegene, og gjør refraksjon på pasienter i narkose som ikke lar seg undersøke i våken tilstand. Linsetilpasningene blir tatt innimellom, og dette blir gjerne de pasientene med kompliserte øyne, de som har vært gjennom traume eller er corneatransplantert.
Nguyen er den presise med oversikt og struktur, mens Ekker har prosjekter og gode idéer hun prøver å sette ut i livet, i følge dem selv. Optikerne og ortoptist er de eneste på avdelingen med faste kontorer, mens legene rullerer. Over gangen for Ekker er vaktkontoret, og ved siden av sitter alltid en lege på cornea.
God kommunikasjon
– Selv synes vi at corneaseksjonen er den beste seksjonen på hele avdelingen! Hver fredag møtes teamet, som består av oss optikerne, cornealegene, sykepleierne og sekretærene som jobber i corneaseksjonen. Der diskuterer vi små og store utfordringer og gleder, og prøver hele tiden å optimalisere hverdagen for alle sammen. Vi har kontorene våre i samme enden av gangen og sender pasientene mellom oss når de er på undersøkelse, forklarer de.
For noen år siden etablerte de et standardisert forløp for keratokonusoppfølgingen, for å få litt mer struktur. Dette førte til en oppgaveglidning slik at mye av ansvaret faller på optikerne. Første gang pasienten kommer til utredning, kommer de til optiker først. De tar anamnese, pentacam (et roterende Scheimpflug-kamerasystem for analyse av fremre segment), objektiv refraksjon og visus, og pasienten informeres om keratokonus og behandling før de skal inn til øyelege. Når pasienten kommer tilbake til behandling, etterkontroll eller oppfølging, er det kun til optiker, og det er lav terskel for å konferere øyelege ved behov. Legene har dermed mer tid til å ta inn pasienter med andre hornhinnesykdommer.
– Vi innser jo at tilliten kollegaene våre har til oss er helt unik, det at de stoler på at vi selvstendig kan behandle og følge disse pasientene.
Er det unikt at dere som optikere har dette ansvaret?
– Vi er usikre på om det er andre optikere som har ansvaret for så stor del av denne pasientgruppen ved norske sykehus. Vi vet at ved Moorfield Eye Hospital i England, er det sykepleiere som har denne oppgaven fra utredning, behandling og oppfølging.
Egen corneabank
– Vi er stolte over å kunne si at vi har corneabank på sykehuset. Der høstes det transplantat fra donorer, som senere blir operert på våre pasienter. De senere årene har vi langt flere endoteltransplantasjoner enn gjennomgående transplantatasjoner. Avdelingen er med i et nordisk samarbeid hvor alle transplantasjoner registreres. Mellom 2019 og 2022 ble det transplantert 14 øyne med keratokonus, og til sammenligning ble det crosslinket 350 øyne i samme periode. Synspotensialet, og ikke minst livskvaliteten, for keratokonuspasienter i dag er noe helt annet enn det var for 20 år siden. Nguyen har ansvar for å føre detaljert statistikk på disse pasientene og sørger for å ha en avsluttende kontroll på dem 2 år etter at de er transplantert.
Faglig oppdatering
Årlig reiser en av dem sammen med legene på kongress, ofte ESCRS, og får faglig oppdatering på keratokonus, crosslinking og ny forskning innen feltet. Det forskes stadig på nye metoder for å bedre refraktivt synsutfall, utføre CXL mer skånsomt og dermed gi mindre smerter postoperativt.
– Det som er interessant, er hvor langtkommen keratokonus det er mulig å behandle forsvarlig, forteller Ekker. – Det er generell konsensus om at cornea bør være mer enn 400 µm før UV-lysning, men det forskes på om UV-belastningen kan reguleres slik at tynne hornhinner under 400 µm også kan behandles (sub400). Dette vil føre til at enda flere kan få tilbud om crosslinking og dermed unngå gjennomgående transplantasjon. Siden 2018 har vi kunnet tilby CXL kombinert med laserbehandling, hvor vi fjerner epitelet med PTK-laser i stedet for Amoils børste.
Ekker analyserte resultatene av disse behandlingene i masteroppgaven sin, og kunne faktisk konkludere med at de som fikk phototherapeutic keratectomy (PTK) kombinert med CXL, i mange av tilfellene fikk bedre visus og redusert refraksjon, sammenliknet med de som fikk standard CXL-behandling med børste.
– Dette samsvarte også med hvordan både vi optikerne og øyelegene opplevde resultatet etter denne behandlingen. Denne kombinasjonsbehandlingen passer ikke for alle, men hos oss utfører vi PTK kombinert med CXL på omtrent halvparten av øynene vi behandler. Vi vet at øyeavdelingen på Ullevål er i gang med enda mer forskning på denne metoden.
Hvordan følger dere opp pasienter med keratokonus etter at de har fått tilpasset kontaktlinser eller gjennomgått andre behandlinger?
– Etter crosslinking får de en etterkontroll etter en uke, for å se at alt er tilhelet og for fjerning av bandasjelinse. Standard kontroll etter behandling er 6 mnd., deretter individuelt tilpasset intervall.
De vet at synsstyrken endrer seg en god del etter behandling grunnet endring av corneas kurvatur, slik at noen pasienter med svært langtkommen keratokonus har nytte av å få en refraksjon og tilpassing av briller eller linser 3 mnd. postoperativt, selv om det er litt kort tid etter. Dette er jo unge pasienter, vi ber dem om å sette livet litt på vent til de får riktig synskorreksjon, da kan 6 mnd. være veldig lenge å vente for noen. Etter transplantasjoner ser vi dem som regel etter 3 mnd. for en refraktiv status. De har suturer som skal fjernes først etter 2 år. Ofte ser vi store irregulære hornhinner med umulig refraksjon. Disse må vi hjelpe med en midlertidig løsning, slik at de kan stå i jobb og fungere i hverdagen. Pasientene følges gjerne av en øyelege livet ut, og vi kommer inn i bildet innimellom når det er behov.
Vi avslutter ingen keratokonuspasienter uten at vi er helt sikre på at det er forsvarlig og med minimal risiko for progresjon. Dette kan være både ubehandlede og de som er behandlet med CXL. Mye avhenger av pasientens alder. Noen følger vi i 1 år, noen følger vi i 10 år, og det er noe vi vurderer individuelt.
Undersøkelsesrommene er utstyrt som et typisk synsprøverom, med phoropter, retinoskop, oftalmoskop, stereo- og samsynstester, prøvebriller og prøvebrilleglass, samt demobriller til filterbrilletilpassinger. De bruker spaltelampe og 90-linse. Ekker har autorefraktor på rommet, mens Nguyen ikke følte behov for sin. Det finnes to pentacam som står på et eget rom med OCT og funduskamera, og disse er mye brukt av alle.
Hvordan tilpasser dere kontaktlinser for pasienter med keratokonus?
– Hos oss tilpasser vi linser med prøvesett, men vi håper etter hvert å tilpasse mer digitalt eller med fysisk avstøpning. St. Olavs hospital dekker geografisk sett et stort område, fra Møre i sør til Helgeland i nord. Derfor er vi spesielt glade for å kunne si at det er flere flinke kontaktlinsetilpassere både nord- og sørover som vi samarbeider med om å tilpasse linser lokalt for pasientene.
Hvilken rolle har sklerallinser i behandlingen av keratokonus hos dere?
– Sklerallinser begynner etter hvert å spille en stor rolle i behandlingen og synsrehabiliteringen av keratokonuspasienter. Disse linsene har helt klare optiske, helsemessige og komfortmessige fordeler. Samtidig er det ingen tvil om at teknologi og forskning i framtiden vil gi oss linser med en kvalitet vi sannsynligvis ikke en gang kan forestille oss i dag. Et svært interessant aspekt av synsrehabiliteringen av disse pasientene, er kompleksiteten av framtidens behandlingsmetoder, og ikke minst villighet og mulighet til å CXL-behandle unge pasienter, som sekundært kan redusere behovet for spesialtilpassede synshjelpemidler.
Hvordan forklarer dere keratokonus til pasienter på en måte som er informativ, men også forståelig og beroligende?
– Vi anbefaler å ikke google diagnosen, da man vil få opp skrekkscenarioer med syltynne cornea som perforerer. Vi informerer både muntlig og skriftlig om tilstanden, prognosen, behandlingsmulighetene og forventet resultat. Det kan altså bli litt mye informasjon for mange første gangen, så vi gjentar gjerne informasjonen flere ganger. Det er mange som tror de blir blinde med en gang de hører om diagnosen. I dag har vi en meget effektiv behandling som kan stoppe sykdommen på et mye tidligere stadium enn tidligere, slik at de aller færreste blir blinde. De pasientene som gnir seg mye i øynene, bør absolutt slutte med det. Det er en medvirkende faktor til utvikling av keratokonus, uavhengig av behandling eller ikke. Dersom de har eksem eller allergi, bør dette behandles i tillegg til behandling av keratokonus. Yngre søsken og barn fra pubertetsalder til slutten av 20-årene, bør også ta seg en tur til optiker med opplysning om at familiemedlemmet deres har fått diagnosen keratokonus. Nå har jo flere optikere fått corneatopograf, og det er veldig flott! Tidlig diagnostisering fører til tidligere behandling og mindre brytningsfeil.
Helt til slutt vil Nguyen gjerne påpeke dette: – Vi ser at pasientgruppen øker. Ventelistene har blitt lengre, og vi gjør stadig flere behandlinger enn vi har kapasitet til. Optikere ute har fått bedre utstyr og henviser tidligere enn før. Jeg tror flere optikere på andre øyeavdelinger absolutt har noe å bidra med i behandling og oppfølging av keratokonus, slik at man kan utføre crosslinking ved flere sykehus. Da slipper noen av pasientene å reise så langt.
Denne artikkelen er publisert i aprilutgaven av Fagtidsskriftet Optikeren